Häusliche Pflege

Vollstationäre Pflege

Häusliche Pflegehilfe

Die Kosten für häusliche Pfleghilfe (z.B. Pflegeeinsätze zugelassener ambulanter Pflegedienste) werden je Kalendermonat für Pflegebedürftige der

Pflegestufe I bis zu 384 €
Pflegestufe II bis zu 921 €
Pflegestufe III bis zu 1.432 €

erstattet. In besonderen Einzelfällen kann zur Vermeidung von Härten versicherten Personen der Pflegestufe III Aufwendungsersatz bis zu einem Höchstbetrag von 1.918 € monatlich gewährt werden.

Erstattungsfähig sind die zwischen den Trägern des Pflegedienstes und den Leistungsträgern der sozialen Pflegeversicherung vereinbarten Vergütungen für die Pflegeeinsätze. Zugelassene Pflegeeinrichtungen, die auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergütung verzichten oder mit denen eine solche Regelung nicht zustande kommt, können den Preis für ihre ambulanten Leistungen unmittelbar mit der versicherten Person vereinbaren; es werden in diesem Fall jedoch höchstens 80 % der vorgesehenen Höchstbeträge je Monat erstattet.

Pflegegeld

Anstelle der oben genannten Kostenerstattung kann ein Pflegegeld gezahlt werden, wenn damit die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sichergestellt wird (z.B. durch Angehörige, Freunde, Nachbarn oder sonstige ehrenamtliche Pflegepersonen).

Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat für Pflegebedürftige der

Pflegestufe I 205 €
Pflegestufe II 410 €
Pflegestufe II 665 €

Das Pflegegeld wird in monatlichen Raten jeweils für den zurückliegenden Monat gezahlt. Bei ausschließlichem Bezug von Pflegegeld muss in Pflegestufe I und II mindestens einmal halbjährlich und in Pflegestufe III mindestens einmal vierteljährlich ein Pflegeberatungseinsatz in der Regel durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung abgerufen werden. Wird dies versäumt, kann das Pflegegeld angemessen gekürzt oder im Wiederholungsfall ganz entzogen werden. Für diese Beratungssätze zahlt die PPV in Stufe I und II bis zu 16 € und in Stufe III bis zu 26 €.

Komination aus häuslicher Pflege und Pflegegeld

Um die Pflege zu erleichtern, können die Leistungen nach 1 und 2 miteinander kombiniert werden. Wird der Höchstbetrag nach 1 nicht ausgeschöpft, kann zusätzlich ein entsprechender Anteil des Pflegegeldes gezahlt werden.

Beispiel:
In Pflegestufe I werden Pflegeeinsätze durch einen zugelassenen ambulanten Pflegedienst in Höhe von 205 € im Monat in Anspruch genommen. Dies entspricht einem prozentualen Anteil von 53,39 % aus dem Höchstbetrag 384 € je Monat. Daneben kann zusätzlich ein anteiliges Pflegegeld von bis zu 46,61% aus 205 € = 95,55 € ausgezahlt werden.

Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson

Ist eine Pflegeperson (s. Punkt 2) wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder aus sonstigen Gründen an der Pflege gehindert, werden die Kosten für eine notwendige Ersatzpflege für längstens 4 Wochen und höchsten 1.432 € je Kalenderjahr erstattet. Bei der erstmaligen Inanspruchnahme von Ersatzpflegeleistungen muss die verhinderte Pflegeperson die Pflege bereits 12 Monate im häuslichen Bereich durchgeführt haben.

Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit der / dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert sind oder mit ihr / ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, wird vermutet, dass die Ersatzpflege nicht erwerbsmäßig ausgeübt wird. Die Erstattung der Aufwendungen ist dabei auf den Betrag des Pflegegeldes
(s. Punkt 2) begrenzt; allerdings können nachgewiesene im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstandene Kosten (z.B. Fahrkosten) bis zum Höchstbetrag zusätzlich erstattet werden.

Eine Ersatzpflege ist auch stundenweise möglich.

Pflegehilfsmittel und technische Hilfen

Entsprechend dem vorrangigen Leihprinzip werden Leistungen zu notwendigen technischen Hilfsmitteln dann gezahlt, wenn wir mit der Organisation der Lieferung beauftragt werden. Die Notwendigkeit der Hilfsmittel stellt der medizinische Dienst der privaten Pflegepflichtversicherung grundsätzlich im Wohnbereich der pflegebedürftigen Person fest, was etwas dauern kann. Hilfsmittel müssen immer schriftlich beantragt werden.

Es kommen nur solche Hilfsmittel in Frage, die im Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung aufgeführt sind. Dieses Verzeichnis ist begrenzt, da in der Regel andere Kostenträger (wie z.B. die Krankenversicherung) vorrangig Hilfsmittel zur Verfügung stellen.

Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel werden bis zu 31 € je Kalendermonat erstattet. Außerdem können – unter Berücksichtigung eines einkommensabhängigen Eigenanteils – Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes bis zu 2.557 € je Maßnahme gezahlt werden. Dabei sind alle Maßnahmen, die zum Zeitpunkt der Zuschussgewährung (und damit auf der Grundlage des zu diesem Zeitpunkt bestehenden Hilfebedarfs) zur Wohnumfeldverbesserung erforderlich sind, als eine Verbesserungsmaßnahme zu werten.

Teilstätionäre Pflege

Wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umgang sichergestellt ist (z.B. liegt eine kurzfristiger Verschlimmerung vor oder die Pflegeperson zuhause soll entlastet werden), kann bei Unterbringung in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege (nur tagsüber oder nachts) Aufwendungsersatz im Rahmen der gültigen Pflegesätze gezahlt werden. In

Pflegestufe I bis zu 384 €
Pflegestufe II bis zu 921 € und
Pflegestufe II bis zu 1.432 € je Monat.

Aufwendungen für z.B. Unterkunft oder Verpflegung sind nicht erstattungsfähig. Im Rahmen des Höchstbetrages können daneben die notwendigen Beförderungskosten von zu Hause in die Einrichtung und zurück berücksichtigt werden. Zugelassene Einrichtungen, die auf eine vertragliche Regelung der Pflegesätze mit den sozialen Pflegekassen verzichten, können den Preis unmittelbar mit der versicherten Person vereinbaren; in diesem Fall werden die genannten Höchstbeträge je Monat um 20 % verringert.
Kombinationsmöglichkeiten

Da die teilstationäre Pflege nur eine stundenweise Pflege in einer Einrichtung ist und somit daneben immer noch eine Pflege zuhause erfolgt, können verschiedene Leistungen miteinander kombiniert werden.

Wenn der für die jeweilige Pflegestufe vorgesehene monatliche Höchstbetrag für teilstationäre Pflege nicht voll ausgeschöpft wird, kann ein anteiliges Pflegegeld gezahlt werden. Das Pflegegeld (Punkt 2) wird um den Vomhundertsatz gemindert, in dem Aufwendungsersatz bei teilstationärer Pflege in Anspruch genommen wurde (zum Verständnis s. Beispiel unter Punkt 3).

Wird der Höchstbetrag für häusliche Pflegehilfe (Punkt 1) nicht voll ausgeschöpft, können daneben Kosten der teilstationären Pflege bis zum Höchstbetrag der häuslichen Pfleghilfe erstattet werden.

Wird mit der Erstattung von Kosten für häusliche Pflegehilfe (Punkt 1) plus teilstationäre Pflege der Höchstbetrag für häusliche Pflegehilfe nicht ausgeschöpft, kann daneben ein anteiliges Pflegegeld gezahlt werden.

Kurzzeitpflege

Kann häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden (z.B. in einer Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Krankenhausbehandlung) und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht die Möglichkeit, Kurzzeitpflege in einer vollstationären zugelassenen Einrichtung für längstens 4 Wochen im Kalenderjahr in Anspruch zu nehmen.

Im Rahmen der gültigen Pflegesätze werden die Aufwendungen bis zu einem Gesamtbetrag von 1.432 € je Kalenderjahr ersetzt; wobei keine z.B. Unterkunfts- oder Verpflegungskosten berücksichtigt werden.

Auch hier kann der Höchstbetrag verringert werden, wenn der Preis mit der versicherten Person selbst vereinbart wurde (s. u.a. Punkt 1).

Soziale Sicherung von Pflegepersonen

Für Pflegepersonen (s.Punkt2), die u.a. regelmäßig wöchentlich nicht mehr als 30 Stunden erwerbstätig sind und mindestens 14 Stunden eine pflegebedürftige Person pflegen, müssen ggf. Beiträge an den jeweils zuständigen Rentenversicherungsträger oder auf Antrag an die zuständige berufsständische Versorgungseinrichtung gezahlt werden. Hierfür liegt ein besonderer Antrag vor, der bei der für die pflegebedürftige Person zuständigen Bezirksstelle angefordert werden kann.

Pflegepersonen sind außerdem bei ihrer Pflegetätigkeit kostenlos in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert.

Pflegekurse

Angehörige und sonstige an einer ehrenamtlichen Pflege interessierte Personen einer / eines bei uns versicherten Pflegebedürftigen bzw. zukünftig Pflegebedürftigen, können Schulungskurse besuchen. Diese sollen Fertigkeiten für eine eigenständige Durchführung der Pflege vermitteln.

Zusätzliche Betreuungsleistungen

Zusätzliche Betreuungsleistungen sollen die grundsätzlich zustehenden Regelleistungen bei häuslicher Pflege ergänzen. Die Leistung wird auf Antrag gewährt; daneben müssen die Voraussetzungen erfüllt sein (z.B. besteht dauerhaft ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung aufgrund einer demenzbedingten Fähigkeitsstörung). Es handelt sich um einen Zuschuss, der zweckgebunden nur für bestimmte (Betreuungs-)
Angebote in Betracht kommen. Hierzu zählen u.a. nach § 45c SGB XI geförderte Alzheimergruppen, familienentlastende Dienste oder Helferinnenkreise.

Bei einer Kurzzeit- oder einer teilstationären Pflege können die zusätzlichen Betreuungsleistungen auf Einzelantrag auch für den in der Regel verbleibenden Eigenanteil eingesetzt werden.

Im Kalenderjahr stehen bis zu 460 € zur Verfügung. Pflegebedürftige, die erst im Laufe eines Jahres die Voraussetzungen erfüllen, erhalten diesen Betrag anteilig auf Monate verteilt.

Durch die besonderen Anforderungen besteht oftmals ein hoher Beratungsbedarf, weshalb anspruchsberechtigten Personen ein Beratungsbesuch zugelassener ambulanter Pflegedienste in Pflegestufe I und II einmal halbjährlich und in Pflegestufe III einmal vierteljährlich zusteht, der – ggf. zusätzlich zum Einsatz bei ausschließlichem Bezug von Pflegegeld – bis zu 16,00 € in den Pflegestufen I und II und bis zu 26,00 € in Pflegestufe III erstattet wird.

Pflege I

Pflege in zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen

Wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt (z.B. liegen beengte Wohnraumverhältnisse vor), kann u.a. Aufwendungsersatz für allgemeine Pflegeleistungen gezahlt werden. Die Kosten für z.B. Unterkunft und Verpflegung oder besondere Komfortleistungen müssen selbst getragen werden.

Zurzeit werden die berücksichtigungsfähigen Aufwendungen pauschal für Pflegebedürftige der

Pflegestufe I in Höhe von 1.023,00 €
Pflegestufe II in Höhe von 1.279,00 €
Pflegestufe III in Höhe von 1.432,00 € und

für Pflegebedürftige der Stufe III, die als Härtefall anerkannt sind, in Höhe von 1.688 € monatlich erstattet. Insgesamt jedoch nicht mehr als 75 % des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung sowie gesondert berechenbaren Investitionskosten.

Pflege II

Pflege in zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen, wenn diese nicht erforderlich ist

Wählen versicherte Personen vollstationäre Pflege obwohl diese nicht erforderlich ist (häusliche Pflege wäre möglich), erhalten sie zu den pflegebedingten Aufwendungen einen Zuschuss bis zur Höhe des für die jeweilige Pflegestufe vorgesehenen monatlichen Höchstbetrages für häusliche Pflegehilfe (s. Punkt 1 – häusliche Pflege).

Pflege III

Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen

Bei einer Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen werden bestimmte Aufwendungen mit einem Betrag in Höhe von bis zu 10 % des nach § 93 Absatz 2 Bundessozialhilfegesetz vereinbarten Heimentgeltes, im Einzelfall höchstens 256 € je Kalendermonat, abgegolten.

Wird an den Wochenenden zu Hause gepflegt, können häusliche Pflegeleistungen ggf. anteilig gezahlt werden.

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