Pflegeversicherung

Informationen zur Plegeversicherung:

Wie und wo bin ich pflegeversichert ?

Am 01. Januar 1995 wurde als neuer eigenständiger Sozialversicherungszweig einerseits die soziale Pflegeversicherung eingeführt, um Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind.

Der Versicherungsschutz erstreckt sich grundsätzlich auf eine Pflege in der Bundesrepublik Deutschland; das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.

Die private Pflegepflichtversicherung ist eine Pflichtversicherung, in der alle Personen versichert sein müssen, die eine Krankheitskosten-Versicherung mindestens mit Anspruch auf Kostenerstattung für allgemeine Krankenhausleistungen haben. Beihilfeberechtigte Personen unterliegen ebenfalls der Versicherungspflicht, ungeachtet dessen, ob sie eine Krankheitskosten-Versicherung im vorgenannten Sinne haben oder nicht.

Was heißt "Pflegebedürftigkeit" ?

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Nur bei bestimmten Verrichtungen des täglichen Lebens, wie z.B. beim Baden, Duschen, Kämmen, bei der mundgerechten Zubereitung der Nahrung, beim An- und Auskleiden, Aufstehen und Zubettgehen usw., können Hilfestellungen berücksichtigt werden. In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen werden die Hilfen ausführlicher erläutert (§1).

Daneben ist für die Einstufung der zeitliche sowie personenbezogene Hilfebedarf im wöchentlichen Tagesdurchschnitt entscheidend. So muss z.B. in Pflegestufe II im Tagesdurchschnitt ein Hilfebedarf von mindestens 1280 Minuten bestehen (zeitlicher Hilfebedarf); wobei auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) mindestens 120 Minuten entfallen müssen. Der Hilfebedarf im Grundpflegebereich muss mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten anfallen (personenbezogener Hilfebedarf). Zusätzlich ist mehrfach wöchentlich Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung notwendig.

Allgemeine Beaufsichtigung oder Betreuung werden u.a. nur dann berücksichtigt, wenn es sich um Pflegebedürftige mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen handelt.

Ab 1. April 2003 besteht auch Anspruch auf Beitragsbegrenzung bei einem Verdienst bis 400 e, sofern es sich um ein geringfügiges Beschäftigungsverhältnis im Sinne der §§ 8 bzw. 8a Viertes Buch Sozialgesetzbuch handelt; allerdings ist auch hier das Gesamteinkommen maßgebend. Für andere Einkunftsarten bleibt es bei der Einkommensgrenze von 340 €

Eine geringfügige Beschäftigung liegt unter folgenden Voraussetzungen vor:

- Wenn das Arbeitsentgelt regelmäßig im Monat 400 € nicht übersteigt.
- Wenn die Beschäftigung innerhalb eines Kalenderjahres auf längstens 2 Monate oder 50 Arbeitstage begrenzt oder im Voraus vertraglich begrenzt ist.
Wichtiger Hinweis: Wird die vorgenannte alternativ aufgeführte Beschäftigung berufsmäßig ausgeübt oder übersteigt ihr Entgelt 400 € im Monat, so liegt eine geringfügige Beschäftigung nicht vor. Ferner sind mehrere geringfügige Beschäftigungen zusammenzurechnen. Werden dadurch die vorgenannte Grenzwerte überschritten, liegt eine geringfügige Beschäftigung ebenfalls nicht vor.
- Gleiches gilt für das Ausüben einer selbstständigen Tätigkeit
Aufwendungen für Behandlungspflege fallen grundsätzlich nicht unter den Leistungsbereich der privaten Pflegepflichtversicherung.

Wie wird verfahren ?

Eintritt, Stufe und Fortdauer der Pflegebedürftigkeit, die Eignung, Notwendigkeit und Zumutbarkeit von Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit und die Notwendigkeit der Versorgung mit beantragten Pflegehilfsmitteln / technischen Hilfen oder zum Umbau des individuellen Wohnumfeldes müssen durch den vom Kostenträger beauftragten Medizinischen Dienst der Krankenkasse festgestellt werden. Die dazu erforderliche Begutachtung wird in der Regel im Wohnbereich durchgeführt.

Wie bekomme ich Leistungen ?

Das Pflegeversicherungsgesetz ist kein „Übergesetz“, das alle im Zusammenhang mit der Pflege anfallenden Tätigkeiten bzw. Aufgaben abdeckt. Vielmehr sollen die Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung bei häuslicher und teilstationärer Pflege die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege lediglich ergänzen. Bei vollstationärer Pflege werden Pflegebedürftigen von den pflegebedingten Aufwendungen entlastet; die Kosten für z.B. Unterkunft und Verpflegung oder Komfortleistungen müssen selbst getragen werden. Ggf. kann der Sozialleistungsträger nachrangig Hilfen gewähren.

Die Leistungen werden nur auf Antrag gezahlt. In jedem Einzelfall ist ein schriftlicher Antrag – zumindest eine telefonische Anfrage – rechtzeitig vorher beim Kostenträger zu empfehlen, da sonst Kosten ggf. nicht erstattet werden können. Dem Antrag müssen – soweit vorhanden – Nachweise beigelegt werden (z.B. Rechnungen).

Bestehen die Voraussetzungen für die Zahlung von Leistungen nicht für den vollen Kalendermonat, wird der Höchstbetrag je Monat ggf. gekürzt.

Für die Leistungshöhe unterscheiden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen zwischen drei Pflegestufen:
I, II und III.

Werden Pflegeleistungen durch Berufspflegekräfte erbracht (z.B. ambulante Pflegedienste, Kurzzeitpflegeeinrichtungen, vollstationäre Pflegeheime), müssen diese zur Pflege zugelassen sein, um die entsprechenden Höchstleistungen je Monat erhalten zu können, eine Zulassung erfolgt über Versorgungsvertrag.

Wir empfehlen, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen aufmerksam durchzulesen.

Was ist, wenn ich noch beihilfeberechtigt bin ?

Die Beihilfe leistet bei dauerhafter Pflegebedürftigkeit im Rahmen des § 9 der Beihilfevorschriften des Bundes grundsätzlich unter den gleichen Voraussetzungen wie die private Pflegepflichtversicherung. Bei Beamten und Versorgungsempfängern leistet die PPV nur eine prozentuale Erstattung der nachfolgend genannten Höchstbeträge, abgestellt auf den jeweiligen Beihilfebemessungssatz (Beispiel: Bemessungssatz 70 %, tarifliche Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung 30 %). Die Beihilfeleistungen ergänzen mithin die prozentualen Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung; wobei als Gesamtbetrag (Beihilfeleistung + Pflegeversicherungsleistungen) in aller Regel mindestens der 100prozentige Höchstbetrag der privaten Pflegepflichtversicherung zur Verfügung steht, sofern die hierfür notwendigen Voraussetzungen erfüllt sind. Die Beihilfen müssen durch das bekannte Antragsformular beantragt werden. Es empfiehlt sich, im Beihilfeantrag ausschließlich die Kosten im Zusammenhang mit dauernder Pflegebedürftigkeit anzugeben und den Antrag mit einem roten „P“ zu versehen. Dies fördert die Schnelligkeit der Bearbeitung.

Die Beihilfe schließt sich bei der Beurteilung bzw. Feststellung einer Pflegebedürftigkeit sowie der Art und des Umfangs der Pflege grundsätzlich dem Ergebnis der sozialen oder privaten Pflege(pflicht)versicherung an.

Was ist noch zu beachten ?

Eintritt, Wegfall und jede Minderung der Pflegebedürftigkeit sind dem Leistungsträger schriftlich anzuzeigen. Anzuzeigen sind auch Änderungen in der Person und im Umfang der Pflegetätigkeit einer Pflegeperson, für die Leistungen zur sozialen Sicherung erbracht werden. Nach Eintritt des Versicherungsfalls sind ferner anzuzeigen jede Krankenhausbehandlung, stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahmen, Kur- und Sanatoriumsbehandlung, jede Unterbringung aufgrund richterlicher Anordnung, das Bestehen eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege /Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung) aus der Krankenversicherung sowie der Bezug von Leistungen sonstiger Leistungsträger (§ 9 der AVB).

Leistungskomplexe

Niedersächsischer Leistungskomplex-Katalog mit Stand vom 24.09.2002

Leistungskomplexe in der Ambulanten Pflege, Punktwert : 0,0345 Euro

Werden mehrere Pflegebedürftige in einem gemeinsamen Haushalt durch den selben Pflegedienst in einem Einsatz gepflegt, wird die entsprechende Wegepauschale für jeden Pflegebedürftigen hälftig berechnet.

In Wohnanlagen für Senioren ( z.B. Seniorenresidenzen, Wohnstifte, Seniorenwohngemeinschaften) werden pflegebedürftige Bewohner häufig durch Pflegedienste betreut, deren Sitz der Wohneinrichtung räumlich unmittelbar zugeordnet ist. Soweit diese Pflegedienste Leistungen in der Wohneinrichtung erbringen, kann anstelle der Wegepauschale für jeden Pflegebedürftigen nur ein Wegeggeld von 1,00 Euro abgerechnet werden.

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